Dr. Adrien Hümmer

Vorbereitung

• Kurzanamnese über schrittmacherrelevante Befindlichkeitsstörungen, wie neu aufgetretener Schwindel, Palpitationen, Synkopen, Kontakt mit Schrittmacher - Störquellen, Muskelzucken.
• Sichtung des Schrittmacherausweises zur Information über die Indikation der Schrittmacherimplantation. Dies ist für die Programmierung des Schrittmachers von höchster Wichtigkeit.
• Zum exakten Follow - up eines DDD - Schrittmachers gehört auch die Überprüfung der Funktion und hier vor allem des Sensing unter Belastung. Deshalb sollte man den Patienten wie zu einer Ergometrie vorbereiten, d.h. die Kontrolle auf dem Ergometriefahrrad vornehmen. Es ist logistisch wenig sinnvoll nach vollendetem Follow - up die ganze Kabelanlage nach Wechsel auf das Fahrrad erneut vornehmen zu müssen.
• Anlage und Ausschrieb eines 12 Kanal - EKG vor Beginn des eigentlichen Follow-up

• Einschalten des Programmers und Abwarten des meist üblichen Geräte - Selbsttestes. Vor Auflegen des Telemetriekopfes zuerst Bildschirm lesen,

sollte man bisher nicht mit diesem Programmer gearbeitet haben. Hier findet man wichtige Information zur Vorbereitung des Follow - up.
Bei dem Programmer der Fa. Pacesetter muß man bei speziellen Schrittmachern den integrierten Magneten herausnehmen. Die Information dazu bietet ebenfalls der Anfangsbildschirm

• Plazieren des Telemetriekopfes über dem Schrittmacher

• Jetzt erfolgt als erstes die Abfrage des Schrittmachers. Die Programmer erkennen die Modelle normalerweise automatisch und bieten nach Druck auf das Abfragesymbol gleich die Information über die programmierten Daten. Man sollte die Anfangswerte ausdrucken lassen, um die Information über die alte Programmierung zu sichern.

• Abfrage und Ausdruck der Diagnostikdaten. Dies sollte gleich als nächstes vorgenommen werden, da die Diagnostikdaten zum Teil beim Umprogrammieren des Schrittmachers gelöscht werden könnten und somit wertvolle Information verloren geht. Es ist eine der größten Fortschritte der modernen Schrittmacher, Daten über Pacing und Sensing über einen langen Zeitraum aufzuzeichnen und somit ständig Information über ihr Tun parat zu haben. Man kann ablesen, wie oft welcher Kanal stimuliert hat oder was welcher Kanal gesenst hat. Auch bekommt man Information, ob und wie lange der Schrittmacher an der oberen Grenzfrequenz stimuliert hat oder - im Falle des programmierten Mode switch - wie oft der Schrittmacher einen Moduswechsel vorgenommen hat und wie lange dieser anhielt. Das Abfragen und Bewerten der Diagnostikdaten ist ein Muß bei jedem Follow- up !!!

• Abfrage der Meßdaten. Hieraus sieht man schnell Fehler in der Hardware des Schrittmachers oder der Elektroden und kann den Stromverbrauch des Schrittmachers bestimmen. Auch bekommt man die wichtige Information, ob der Schrittmacher die programmierten Werte auch wirklich abgibt.


Bewertung der Meßdaten:

Überprüfen, ob die Meßdaten bezüglich Stimulationsfrequenz und Amplitude mit den programmierten Werten übereinstimmen. Liegen die gemessenen Werte niedriger, so muß eine Erschöpfung des Aggregates angenommen werden.

Überprüfen der Elektrodenimpedanz: Bei den modernen Elektroden darf die Impedanz bis 2000 kiloOhm und sogar noch darüber liegen, ohne daß ein Elektrodendefekt vorliegt. Wichtig ist bei Bewertung der Impedanz vor allem die Änderung der Impedanzparameter im Verlauf, nicht der Ausgangswert. Fällt die Impedanz plötzlich ab, so muß die Elektrode auf einen Isolationsdefekt untersucht werden. Steigt die Impedanz massiv an - meist kombiniert mit einem Exit - Block-, so ist die Elektrode disloziert oder gebrochen. In beiden Fällen muß eine Röntgen - Thorax - Aufnahme angefertigt und der Verlauf der Elektrode kontrolliert werden. Wichtig ist, daß man bei Anfertigung der Röntgenaufnahme die Radiologen auf das Problem hinweist, damit die Aufnahme auch in der richtigen Technik angefertigt wird. Eine normale A.P.- Aufnahme läßt die Elektroden oft im Herzschatten verschwinden. Bei geeigneter keV - Intensität lassen sie sich gut abgrenzen. Zur Not muß man durchleuchten, was aber die Strahlenexposition deutlich erhöht.

Batteriedaten:
Spannung: Die meisten Schrittmacher besitzen bei guter Batterie eine Spannung von ca 2,8 V. Meist ist ab einer Spannung < 2,3 V der Austauschzeitpunkt erreicht. Dies ist je nach Schrittmacher unterschiedlich und muß der Fachinformation entnommen werden. Bei 1,8 V ist das Funktionsende erreicht.

Innenwiderstand: Die Lithium - Jod - Batterie hat in vollem Zustand nahezu keinen Innenwiderstand. Demenstprechend findet man bei voller Batterie einen Innenwiderstand von < 1 kOhm. Bei Zerfall der Ionen in Lithiumjodid steigt der Innenwiderstand an. Dieser führt zur Absenkung der Ausgangsspannung. Der Anstieg des Innenwiderstandes ist nicht linear, sondern exponentiell, so daß bei Erhöhung des Innenwiderstandes auf 4 kOhm die Kontrollintervalle verkürzt werden sollten.

Stromverbrauch: Hoher Stromverbrauch > 30 mikroA. Bei hohem Stromverbrauch und Anstieg des Innenwiderstandes sollte man die Kontrollintervalle noch weiter verkürzen.

• Kontrolle der Eigenfrequenz des Patienten ( bei konstanter Stimulation ).

Dies ist wichtig, um über eine eventuelle absolute Schrittmacherabhängigkeit Bescheid zu wissen und somit die nötige Vorsicht walten zu lassen. Unter DDD und intaktem Sinusknoten muß man zur Bestimmung des Eigenrhythmus auf VVI umprogrammieren, da sonst der Ventrikel, auch bei Reduktion der Basisfrequenz immer durch die Vorhoftriggerung mitgezogen wird. Im VVI - Modus kann man nun langsam die Frequenz reduzieren und sehen, ob Eigenaktionen durch ein tertiäres Zentrum erfolgen oder nicht. Es ist nicht sinnvoll die Basisfrequenz gleich auf 30 zu reduzieren, da tertiäre Zentren nach längerer Stimulation immer etwas länger brauchen, bis sie wieder einspringen und somit fälschlicherweise eine absolute Schrittmacher - Abhängigkeit vermutet wird. Also in 10 er Schritten reduzieren und etwas warten. Springt bei 30 / min nach einiger Zeit kein tertiäres Zentrum ein, so muß man von einer Schrittmacherabhängigkeit ausgehen. In diesem Falle ist es auch nicht möglich das Sensing des Ventrikels zu überprüfen. Springt ein tertiäre Zentrum an und es kommt zu einem eigenen Rhythmus, so nutzt man dies gleich zur Messung des Ventrikelsensing

• Messung des Ventrikelsensing

Man verwendet hier die Meßautomatik des Programmers. Bei einigen Aggregaten wird die R - Welle direkt gemessen und in mV angegeben. Andere wieder reduzieren konsekutiv die Empfindlichkeit ( d.h. erhöhen den Eingangsfilter durch Erhöhung der mV ), bis ein Undersensing auftritt, sichtbar an einer einsetzenden Ventrikel - Stimulation und dem Verlust des R - Symbols im Markerkanal. Dieses wird durch das Stimulationssymbol ÑV" ersetzt. Den programmierbaren Wert für die Ventrikelempfindlichkeit kann man bis auf 2/3 des gemessenen Wertes einstellen. Es reichen aber normalerweise 4 mV. Bei Verwendung von bipolaren Elektroden kann die Empfindlichkeit niedrig eingestellt werden ( falls nötig bis 0,5 mV ), da hier keine Gefahr der Dedektion von niedrigamplitudigen Störpotentialen ( z.B. Myopotentiale ) zu befürchten ist.

• Messung der retrograden VA - Leitung im VVI - Modus zur Justierung der PVARP.

Basisfrequenz über die Eigenfrequenz programmieren, damit eine VVI - Stimulation erfolgt. Aktivieren des intraatrialen EKG. Eine retrograde VA - Leitung liegt vor, wenn man im intraatrialen EKG nach dem sichtbaren Ventrikelspike in fixer Kopplung dazu einen atrialen Spike sieht. Wichtig ist hier die fixe Kopplung zum Ventrikelspike. Man mißt dann die Zeit vom Ventrikelspike bis zu dem Vorhofspike. Zu diesem Wert addiert man 50 ms und programmiert diesen Wert als PVARP ( postventrikuläre atriale Refraktärzeit ).
Bsp.: Abstand Ventrikelspike - Vorhofspike = 200 ms => PVARP mindestens 250 ms. Dadurch liegt dieser atriale Spike in der Refraktärzeit des Vorhofkanals, die nach dem Ventrikelspike gestartet wird und wird somit nicht gesehen. Sonst wäre die Möglichkeit der Induktion einer schrittmacherinduzierten Reentry - Tachycardie gegeben.

• Umprogrammieren auf DDD, da die weiteren Messungen im eigentlichen Stimulationsmodus vorgenommen werden.

• Verlängerung der AV - Zeit auf 250 ms, um einen besseren Überblick über die Vorhofstimulation zu bekommen

• Messung des Vorhofsensing

Am EKG und am Marker sieht man, ob der Vorhof gerade stimuliert oder gesenst wird. Bei vorhandener Vorhofstimulation gibt es bei den meisten Programmern die Option ÑTemporär 30". Dadurch wird die Basisfrequenz auf 30 reduziert, ohne daß sich an der programmierten Basisfrequenz etwas ändert. Wird das P nun gesenst, so folgt das gleiche Procedere, wie beim Bestimmen des Ventrikelsensing, d.h. man benutzt die Testautomatik des Programmers. Hier ist vor allem der Markerkanal hilfreich. Der Verlust des ÑP" im Marker zeigt den Sensingverlust an und ermöglicht so problemlos die Bewertung der P-Wellenamplitude. Manche Programmer geben den P - Wellenwert auch direkt in mV an. Auch hier kann man - vor allem bei unipolaren Elektroden - den zu programmierenden Wert auf 2/3 des gemessenen Wertes setzen. Da die AV - sequentielle Funktion des DDD aber von einem guten Vorhofsensing abhängt empfehlen sich niedrigere Werte von z.B. 1 mV. Bei bipolaren Elektroden kann man von vornherein auf 1 mV oder sogar auf 0,5 mV programmieren, ohne ein Oversensing von Störpotentialen befürchten zu müssen.

• Beenden der temporären Frequenzerniedrigung

• Messung der Ventrikelreizschwelle

=> automatische Reduktion der Impulsamplitude bis zum Exit - Block. Ältere Modelle reduzieren die Impulsdauer. Die Impulsamplitude ist der wichtigere Wert, da eine Erhöhung der Amplitude den Stromverbrauch deutlich mehr erhöht, als eine Erhöhung der Impulsbreite.
Einprogrammieren der doppelten Sicherheitsmarge bezogen auf die Reizschwelle.

• Einschalten des intraatrialen EKG

Für die bisherigen Kontrollen ist - mit Ausnahme der Bestimmung der retrograden VA-Leitung - ein intracardiales EKG nicht nötig gewesen, da man Veränderungen im normalen EKG gut sehen konnte. Zur Bestimmung der Reizschwelle im Vorhof ist ein intracardiales und hier das intraatriale EKG absolut nötig.

• Messung der Vorhofreizschwelle

Der Blick gilt jetzt nur noch dem intraatrialen EKG. Bei erfolgreicher Stimulation sieht man deutlich den hohen Stimulationsimpuls. Man konzentriert sich auf das plötzliche Erscheinen des P - Wellen - Spikes bei Eintritt des Exit - Blockes. Man kann gut sehen, wie plötzlich ein kleiner Spike in dem Stimulations- Spike entsteht und zu wandern beginnt. Hier liegt dann die Reizschwelle. Um das ganze besser sehen zu können, haben wir bereits am Anfang die AV - Zeit verlängert, was sich jetzt bewährt. Bei Patienten ohne AV - Block könnte man die Reizschwelle natürlich auch im AAI - Modus messen, was dem einen oder anderen sicher leichter fallen würde. Erstens muß man aber den Modus umprogrammieren und zweitens sollte man nicht übersehen, daß im AAI - Modus die Reizschwelle etwas besser ist, als im DDD - Modus. Dies liegt an dem Ñfast recharge" des Vorhofkanals im Zweikammermodus. Der Schrittmacher holt sich nach abgegebenen Stimulus einen Teil seiner Stimulationsenergie gleich wieder zurück ( recharge ), um Energie zu sparen und die Auswirkungen des Stroms auf das Gewebe ( Entwicklung einer Elektrolyse etc. ) gering zu halten. Im Einkammermodus hat er hier für die Rückladung mehr Zeit als im Zweikammermodus. Hier muß er ein Ñschnelles Rückladen" durchführen, was nachfolgend die Reizschwelle etwas erhöht.

Welche programmierbaren Werte sind absolut wichtig ?
(Unterstrichenes wird noch weiter erläutert )

• Betriebsart = Modus.
• Grundfrequenz
• AV - Zeit · PV - Intervall
• Obere Grenzfrequenz
• Impulsamplitude in Vorhof und Ventrikel ( 2,5 Volt ist die Regel, weniger bringt nicht mehr )
• Impulsdauer in Vorhof und Ventrikel ( Werte von 0,4 - 0,6 ms sind die Regel )
• Empfindlichkeit in Vorhof und Ventrikel ( 0,5 - 1mV im Vorhof, 2 - 4 mV im Ventrikel, bipolar )
• Blanking - Zeit
• Ventrikuläre Sicherheitsoption
• PMT - Option
• VES - Option

Zur Nomenklatur:
AV- Zeit: Intervall vom atrialen Spike bis zum Ventrikelspike
PV - Intervall: Zeit vom Beginn der P - Welle bis zum Ventrikelspike

Einzuberechnen sind die normalerweise verlängerten Leitungszeiten im Vorhof durch den unphysiologischen Stimulationsort der Vorhofelektrode. Durch die Lage der Vorhofelektrode an der anterolateralen Vorhofwand werden oft die präformierten Vorhofleitungsbahnen zur Signalübermittlung nicht verwendet. Vielmehr läuft die Erregungswelle diffus über das Myocard und z.T. transseptal und hat dadurch deutlich verlängerte interatriale Leitungszeiten. Man kann sagen, daß auch auf Vorhofebene eine Art ÑLinksschenkelblock" mit der entsprechenden Leitungsverzögerung besteht. Dies sieht man oft an einem Spike- P - Abstand, d.h das erzeugte P kommt erst einige Zeit nach dem Spike. Die elektromechanische Kopplung im Vorhof ist also verzögert.

Anders verhält es sich bei eigener Vorhofaktion. Hier wird der Vorhof physiologisch erregt und es findet somit kaum eine Leitungsverzögerung zwischen beiden Vorhöfen statt. Bei Sinuserregung der Vorhöfe erfolgt die elektromechanische Koppelung beider Vorhöfe also schneller und synchroner, als bei Vorhofstimulation.

Dies bedingt, daß die AV - Zeit normalerweise länger zu wählen ist, als das PV - Intervall.

Wie findet man die optimalen Zeiten ?

Man kann mittels Doppler-Echocardiographie mit Flußmessung über der Mitralklappe und Programmierung von 2 verschiedenen AV - Zeiten ( lang und kurz ) die AV - Zeit optimieren

Die Formel ( nach Lembke ):

Optimiertes AVD = AVD lang ( 250 msec ) - (( VS - MS lang ) - ( VS - MS kurz ))

VS = Ventrikelspike MS = Mitralklappenschluß

Man programmiert also erst eine lange AV - Zeit und mißt die Parameter im Echo. Gleiches geschieht bei kurzer AV - Zeit. Die Differenz wird von der langen AV - Zeit abgezogen.

Möglichkeit der PV - Zeit Optimierung aus dem Oberflächen - EKG ( nach Koglek )

Messung von Ende P bis zu Mitte R oder S ( entspricht der isovolumetrischen Kontraktionszeit = IVKZ )

Formel:

( EP - IVKZ ) - Eigene Überleitung oder Normwert 120 ms = x

Aktuelle PV - Zeit im EKG - x = Programmiertes PV - Intervall

Möglichkeit der AV - Optimierung aus dem Oberflächen - EKG ( nach Koglek )

Der Patient wird AV - sequentiell stimuliert

Formel:

( EP - IVKZ ) - Eigene Überleitung oder Normwert 120 ms = x

AV - Zeit ( spike to spike ) - x = Programmierte AV - Zeit

Obere Grenzfrequenz

Grundsätzlich dient die obere Grenzfrequenz als Schutz des Patienten vor einer ungebremsten 1:1 Überleitung von wahrgenommenen Vorhoftachycardien. Sie dient nicht zur Leistungsbremse des Patienten, wofür sie leider oft eingesetzt wird.

Um die obere Grenzfrequenz sinnvoll programmieren zu können, muß man zuerst über die unter Belastung maximal erreichbare Eigenfrequenz Bescheid wissen. Also muß man den Patienten ergometrieren und somit die maximal erreichbare Eigenfrequenz bestimmen.

Die programmierte obere Grenzfrequenz wird dann 20 - 30 Schläge über diesen maximalen Eigenaktions - Wert eingestellt und dort mittels Regulierung der PVARP ein 2:1 Block eingerichtet. Eine Wenkebach - Periodik in diesem Bereich ist unnötig und könnte zur Induktion einer Endless - loop - Tachycarde führen.

Sinn dieser Programmierung ist:

1. der Patient wird nicht durch den Schrittmacher leistungsgemindert, also nicht durch eine schrittmachervermittelte AV - Blockierung plötzlich hämodynamisch labil
2. sollte der Schrittmacher durch eine retrograde Leitung über den AV - Knoten eine Reentry-Tachycardie initiieren, so wird sie durch den 2:1 Block wieder terminiert.

Programmiert man die obere Grenze nach diesem Muster, so muß man sich nicht mehr um die Bestimmung der retrograden VA - Leitung kümmern und die PVARP danach justieren.

VES - Option ( PVC - Option )

Dient zum Verhindern einer Reentry - Tachycardie über eine retrograde Leitung.
Sollte immer programmiert werden !

Möglichkeiten:

• + PVARP nach VES: bei VES mit retrograder Leitung < 450 ms im DDD - Modus
• DVI on PVC: bei VES mit retrograder Leitung > 450 ms im DDDR - Modus

Einschalten !
Sie dient zum Vermeiden einer Inhibition des Ventrikelkanals durch den Vorhofimpuls im Rahmen eines AV-Crosstalk. AV - Crosstalk bedeutet, daß der Ventrikelkanal den Vorhofspike senst und dadurch inhibiert wird. Dies würde zu einer Ventrikelasystolie führen. Die Blanking - Periode ist der zu programmierende Zeitraum, in dem der Ventrikelkanal nach Abgabe des Vorhofimpulses blind geschaltet ist und keine Aktionen wahrnehmen kann. Ein guter Wert ist 38 ms
Ist die Blanking-Periode zu kurz gewählt, so kann es zu AV - Crosstalk kommen; ist sie zu lang, so werden VES, die in die Blanking-Zeit fallen nicht wahrgenommen und es könnte theoretisch zur Abgabe eines Ventrikelimpulses in die vulnerable Phase der VES kommen und somit Kammerflimmern
ausgelöst werden.

Um die Blanking-Zeit kurz wählen zu können und somit die Detektion von VES zu ermöglichen, empfiehlt sich die bipolare Wahrnehmung, die per se schon die Wahrscheinlichkeit des Crosstalk vermindert. Wird die ventrikuläre Empfindlichkeit relativ niedrig eingestellt, so wird auch damit ein Crosstalk vermieden.

Ventrikuläre Sicherheitsoption ( Safety window pacing )

Einschalten !
Hier handelt es sich um eine zusätzliche Überwachungsperiode nach Ablauf der Blanking-Zeit. Wird am Ende der BP eine VES innerhalb des Sicherheitsfensters erkannt, so wird am Ende dieses Fensters ( in der Regel etwas 100 ms nach dem Vorhofspike ) eine ventrikuläre Sicherheitsstimulation abgegeben. Somit wird das Risiko der Asystolie durch Inhibition des Ventrikelkanals durch einen atrialen Spike verhindert. Hat es sich um eine wahrgenommene VES gehandelt, so erfolgt der Sicherheitsimpuls in die natürliche Refraktärzeit der VES und ist somit ungefährlich

PMT - Option ( ELT = endless loop tachycardia )

Einschalten !
Im neuesten Algorithmus der Trilogy - Generation von Pacesetter programmiert man ÑAuto detect" und hat damit seine Schuldigkeit getan. Dieser Modus untersucht, ob das P fix an den QRS - Komplex gekoppelt ist oder nicht, um so zwischen einer physiologischen Tachycardie und einer PMT zu unterscheiden Andere Möglichkeit: 10 Schläge > MTR => werden mehr als 10 Schläge außerhalb der oberen Grenzfrequenz wahrgenommen, so wird die PVARP verlängert und somit der retrograd geleitete Ventrikelstimulus im Vorhof nicht mehr gesehen.

Was ist bei der Programmierung spezieller Modi zusätzlich zu beachten?

• DDI
• Sensor
• Mode switch
• PVAB

Die Indikation des DDI ist das Sinusknoten - Syndrom und auch der seltene Fall eines echten Carotissinussyndroms. In beiden Fällen muß die AV- Überleitung intakt sein, sonst wäre dieser Modus ungeeignet. Der DDI - Modus soll die eigene Überleitung gewähren. Deshalb ist bei der Programmierung folgendes zu beachten:

Lange AV - Zeit programmieren : 300 ms
Lange PVARP programmieren: 350 ms

Sensor

Die Einstellung des Sensors erfolgt bei den neuen Schrittmachern automatisch oder über ein Auto-Set -Programm. Nachfolgend kann man anhand von Sensorhistogrammen überprüfen, ob die Sensoreinstellung für die Bedürfnisse des Patienten adäquat sind.

Unter den programmierten Daten finden sich zwei Parameter, die zu beachten sind:

Frequenzgesteuerte AV / PV - Verzögerung:
Hier kann man meist zwischen den Optionen Ñklein, mittel, groß" oder Ñwenig, mäßig oder aktiv" wählen. Schalten man diese Option ein, so wird das AV - Intervall unter Belastung verringert. Dies scheint wenig sinnvoll, da es dadurch zu einer Annäherung der Vorhofkontraktion an die Ventrikelkontraktion und damit auch zu Pfropfungen im Vorhof kommen kann. => Ausschalten ! bzw. gar nicht erst aktivieren

Kürzestes AV / PV - Intervall
Dieser Wert ist nur von Bedeutung, wenn die AV / PV - Verzögerung eingeschaltet wird und gibt die niedrigste mögliche AV - Zeit unter Belastung an.
Kann man sich nicht zurückhalten und schaltet die frequenzgesteuerte AV- Verzögerung an, so sollte dieser Wert nicht unter 80 ms liegen.

Mode switch ( MS )

Die einzig sinnvolle Indikation der Mode switch - Option ist die 2 Knoten - Erkrankung, wo neben einer Vorhofrhythmusstörung zusätzlich eine Störung in der AV - Überleitung besteht. Man muß also einerseits tachycarde Vorhofrhythmusstörungen befürchten, die nicht übergeleitet werden sollen, benötigt aber zur Überbrückung der AV - Überleitungsstörung den DDD - Modus. Mode switch schaltet im Falle wahrgenommener Vorhoftachycardien von DDD nach DDI um. Alle anderen Fälle von Vorhofrhythmusstörungen ohne Überleitungsstörungen sind mit DDI oder AAI besser und sicherer bedient als mit DDD und Mode switch, auch wenn dies momentan modern ist ( daher der Name ÑMode" switch )

Damit MS gut funktioniert muß das Vorhofsensing stimmen. Deshalb sollte unbedingt eine bipolare Elektrode verwendet und die atriale Empfindlichkeit auf Maximum gestellt werden ( 0,5 mV ). Dadurch soll die Dedektion von atrialen Flimmer- und Flatterwellen sichergestellt werden, die normalerweise niedrigamplitudiger sind, als die P - Wellen und ständig die Amplitudenhöhe wechseln

Programmieren der ATDR ( atrial tachycardia detection rate ). Dieser Wert gibt an, bei welcher Vorhoffrequenz der Schrittmacher einen MS durchführt. Diese Frequenz muß logischerweise immer oberhalb der oberen Grenzfrequenz liegen und ist auch nicht niedriger als diese einstellbar. Ein vernünftiger Wert läge um 200 - 220/ min. Der Abstand zwischen ATDR und oberer Grenzfrequenz sollte nicht zu gering sein, da sonst ein ständiges Mode switching provoziert werden kann. Der Schrittmacher geht wieder in seinen ursprünglichen DDD - Modus, wenn die atriale Frequenz unter die obere Grenzfrequenz fällt.

PVARP kurz programmieren ( 250 ms ) und obere Grenzfrequenz ( verantwortlich für das minimale Stimulationsintervall ) nicht zu hoch programmieren ( 130/ min ). Dies ist wichtig, da die Monitorfunktion des MS in dem Intervall zwischen PVARP - Ende und Ende des minimalen Stimulationsintervalles stattfindet. Ist die PVARP lange und die obere Grenzfrequenz hoch, so wird keine P-Welle mehr wahrgenommen und Mode switch funktioniert nicht.

PVAB ( postventrikuläres atriales Blanking )

Dieser Wert ist nur bei eingeschaltetem Mode switch von Bedeutung, muß dann aber unbedingt beachtet werden. Wird innerhalb des Mode switch - Monitorfensters eine eventuelle atriale Tachycardie wahrgenommen, so wird das atriale Monitoring aktiviert. Das bedeutet, daß der Vorhofkanal nun jegliche atriale Welle dedektiert und zwar auch in der PVARP. Das heißt, daß in diesem Moment keine PVARP mehr existiert und somit auch ein Far field sensing des Ventrikelstimulus wahrgenommen werden könnte. Dies soll das PVAB verhindern, daß für die einprogrammierte Zeit den Vorhofkanal stumm macht. Man muß es sich wie eine verkürzte PVARP vorstellen. Ein sinnvoller Wert liegt um 100 ms.

Hat man all dies beachtet und programmiert kann man fast aufatmen. Eines fehlt aber noch und zwar die abschließende Ergometrie. Sie ist wichtig, weil sich Sensing - Defekte meist erst unter Belastung zeigen ( vor allem im Vorhof ). Also Patient belasten und dabei das Programmer - EKG und die Marker im Auge behalten. Sollte es zu Sensingausfällen kommen ( sichtbar am Verlust des ÑP" oder ÑR" im Marker ), so muß die Empfindlichkeit des entsprechenden Kanals vergrößert werden, d.h. der mV-Wert reduziert werden.

So, jetzt ist man entgültig fertig. Noch eine letzte Abfrage des Schrittmachers mit Ausdruck und ein abschließender Blick auf die programmierten Werte, dann kann man den Programmer abschalten.

Abschließend Aktualisierung des Schrittmacherausweises und der Kartei und Vergabe eines neuen Termins.

Copyright by Dr. Adrien Hümmer, 10/1997